血栓性血小板减少性紫癜--课件

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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学课件,*,thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP,血栓性血小板减少性紫癜,医学课件,1,thrombotic thrombocytopenic pu,目录,流行病学病理,病因,发病机制,临床表现,诊断,治疗,预后及预防,医学课件,2,目录医学课件2,定义,血栓性血小板减少性紫癜,(thrombotic thrombocytopenic purpura,，,TTP),为一种罕见的微血管血栓,-,出血综合征。这是一组由于微循环中形成了血小板血栓，血小板数因大量消耗而减少所

2、形成的紫癜。由于小动脉与微血管的栓死，导致器官缺血性功能障碍乃至梗死，对微循环依赖性强的器官,(,脑、肾等,),最易出现症状,医学课件,3,定义 血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic,流行病学病理,TTP,的发病率较低，每年约,1100,万。但的统计表明，中国的病例数在增加，已报道,500,例以上；国外仅,血栓性血小板减少性紫癜病理图,美国每年的发病数也在,500,1000,例，如果加上某些不典型的病人则数量还要增多。病人以女性为多，,20,60,岁，没有地域或种族的差异,医学课件,4,流行病学病理 TTP的发病率较低，每年约1100万。但,TTP,的病因,尚未完全阐明。多数病人无诱因

3、可寻，称为原发性。,少数病人可有遗传、免疫异常、感染、妊娠或用药史等背景，如继发于药物过敏,(,抗生素如青霉素类、磺胺药、碘、苯妥英钠、氯喹、阿司匹林、非那西丁、普鲁卡因胺、口服避孕药等,),；,中毒,(CO,、染料、漆、蜂和狗咬等,),；感染,(,细菌、立克次体、呼吸道及肠道病毒、流感、单纯疱疹,Coxakie B,、支原体肺炎属等,),；,免疫性疾病,(,如类风湿性关节炎、脊柱炎、,SLE,多动脉炎 舍格伦综合征,),；,妊娠后期 肿瘤化疗,(,丝裂霉素多见,),、环孢素,A,，服用雌激素及孕酮、注射疫苗等 报道,HIV,感染相关的,TTP,，伴有严重贫血和血小板减少，以及轻度肾功能不全。

4、,医学课件,5,TTP的病因 尚未完全阐明。多数病人无诱因可寻,发病机制,关于,TTP,的发病机制尚无定论，较流行的学说为血小板聚集能力过强，形成血小板栓子，黏附于血管内皮，引起其继发性改变，可能的发病机制主要有：,1.,小血管病变 在有明显病变的毛细血管中，电镜下可见内皮有血栓形成前病理变化，由于微循环中发生病变，故可引起微血管病性红细胞溶解，后者又可加重局部的血栓形成，若病变较广泛，则可导致血小板减少，文献报告,TTP,可伴发盘形或系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎、类风湿性脊柱炎、多发性结节性动脉炎等，这些疾病的特点都有一定程度的血管炎病变,。,医学课件,6,发病机制 关于TTP的发病机制尚

5、无定论，较流行的学说为血小,发病机制,2.,弥散性血管内凝血,(DIC),血栓性血小板减少性紫癜主要病理变化为微循环中有血栓形成，有人认为血栓性血小板减少性紫癜的本质是,DIC,。,Takahashi,等检测了,10,例急性,TTP,患者的血浆凝血酶,-,抗凝血酶,复合物,(TAT),和纤溶酶,-2-,抗纤溶酶复合物,(PAP),。病人的,TAT,和,PAP,值均高于正常对照，但两者之间未见相关性。,5,例患者缓解后，其,PAP,和,TAT,值均明显下降，但其他止凝血指标未见异常,医学课件,7,发病机制2.弥散性血管内凝血(DIC)血栓性血小板减少性紫,发病机制,3.,前列环素,(PGI2),

6、合成减少或血浆中缺乏某些防止,PGI2,降解的因子。约,60%,的,TTP,患者用全血或血浆可以获得缓解，若用,5%,白蛋白治疗则病情恶化。经研究，患者,PGI2,生成正常，但其降解速度加速，提示正常血浆中有一种能防止,PGI2,迅速降解的因子，它不存在于白蛋白中。此因子的半衰期为,2,周，它能延长,PGI2,的生物活性 其缺乏可导致,PGI2,减少，伴发微血管血栓形成。,Hensby,等,(1979),报道,TTP,患者血浆中,6,酮,-PGF1a,减少，进一步证实这一学说。,医学课件,8,发病机制3.前列环素(PGI2)合成减少或血浆中缺乏某些防,发病机制,4.,免疫学说,有人认为在血栓性

7、血小板减少性紫癜中所见到的血管病变系免疫损伤所致，用,3H,脯氨酸标记内皮细胞，用,TTP,患者的血浆孵育可使内皮细胞杀伤,42%,，对照组仅,8.6%,此外用,TTP,血清中的,IgG,可使内皮细胞杀死率达,70%,，而对照组仅,16.8%,医学课件,9,发病机制4.免疫学说 有人认为在血栓性血小板减少性紫癜中所见,临床表现,(1),血小板减少引起的出血,(2),微血管病性,溶血性贫血,(3),神经精神症状,(4),肾脏损害：肉眼血尿不常见。重者最终发生急性肾功能衰竭。,(5),发热：,医学课件,10,临床表现(1)血小板减少引起的出血医学课件10,临床表现,起病急骤，典型病例有发热、乏力、

8、虚弱、少数起病较缓慢，有肌肉和关节痛等前驱症状，以后迅速 出现其他症状。也有以胸膜炎、雷诺现象、妇女阴道流血为最初主诉。,1.,典型的临床表现主要有下列特点,(1),血小板减少引起的出血：以皮肤黏膜为主，表现为淤点、淤斑或紫癜、鼻出血、视网膜出血、生殖泌尿道和胃肠出血，严重者颅内出血，其程度视血小板减少程度而不一,。,医学课件,11,临床表现 起病急骤，典型病例有发热、乏力、虚弱、少数,临床表现,(2),微血管病性溶血性贫血：不同程度的贫血。约有,1/2,的病例出现黄疸、,20%,有肝脾肿大，少数情况下有,Raynaud,现象。,医学课件,12,临床表现(2)微血管病性溶血性贫血：不同程度的贫

9、血。约有1/,临床表现,(3),神经精神症状：,典型病例的临床表现首先见于神经系统，其严重程度常决定血栓性血小板减少性紫癜的预后,Silverstein,所报道的,168,例中,151,例有神经系统症状,(,占,90%),，其特点为症状变化不定，初期为一过性，,50%,可改善，可以反复发作。患者均有不同程度的意识紊乱，,30%,有头痛和,(,或,),失语、说话不清、眩晕、惊厥、痉挛、感觉异常、视力障碍、知觉障碍、定向障碍、精神错乱、谵妄、嗜睡、昏迷、脑神经麻痹。,45%,有轻瘫，有时有偏瘫，可于数小时内恢复。,神经系统表现的多变性为血栓性血小板减少性紫癜的特点之一。这些表现与脑循环障碍有关。,

10、医学课件,13,临床表现(3)神经精神症状：医学课件13,临床表现,(4),肾脏损害：肉眼血尿不常见。重者最终发生急性肾功能衰竭。,(5),发热：,90%,以上患者有发热，在不同病期均可发热，多属中等程度。其原因不明，可能与下列因素有关：,继发感染，但血培养结果阴性；,下丘脑体温调节功能紊乱；,组织坏死；,溶血产物的释放；,抗原抗体反应使巨噬细胞及粒细胞受损，并释放出内源性致热原。,医学课件,14,临床表现(4)肾脏损害：肉眼血尿不常见。重者最终发生急性肾功,临床表现,(6),其他：心肌多灶性出血性坏死，心肌有微血栓形成，可并发心力衰竭或猝死，心电图示复极异常或各种心律失常，尸解为急性心肌梗死

11、。亦有报道肺功能不全表现，认为由于肺小血管受累所致,。,医学课件,15,临床表现(6)其他：心肌多灶性出血性坏死，心肌有微血栓形成，,2.,分型,(1),急性型：多见进展迅速，呈爆发性，,7,14,天出现症状。约有,75%,的患者在发病后,3,个月内死亡。常见死亡原因为出血，脑血管意外，或心肺肾功能衰竭。,慢性型：少见，缓解和恶化相继发生，病程可持续数月或数年。,反复发作型：由于治疗进展，可反复发作,1,5,次，存活平均,9,个月,12,年，中位存活期,5.1,年。,先天型：有同卵双胎发生,TTP,。,医学课件,16,2.分型(1)急性型：多见进展迅速，呈爆发性，714天出,(2),继发型：,

12、妊娠并发,TTP,，大多数发生于子痫、先兆子痫或先兆子痫之前 也可发生在生产后第,1,周，发病机制可能与循环免疫复合物增高有关。文献报道一组,151,例,TTP,其中,23,例同时存在,SLE,。另有报道自身免疫性溶血性贫血最终发生,TTP,，免疫性全血细胞减少症同时发生,TTP,，也有,ITP,间隔,4,个月后发生,TTP,肿瘤可引起,TTP,，如淋巴瘤，可在,2,6,个月后发生,TTP,。,医学课件,17,(2)继发型：医学课件17,1,、诊断标准和依据,张之南主编的,血液病诊断及疗效标准,一书中根据中国外有关文献拟订的诊断标准如下 主要诊断依 据：,(1),微血管病性溶血性贫血：,贫血多

13、为正细胞正色素性中、重度贫血。,微血管病性溶血。,A.,黄疸，深色尿，尿胆红素阴性，偶有高血红蛋白血症，高血红蛋白尿症与含铁血黄素尿症。,B.,血片中破碎红细胞,2%,，偶见有核红细胞。,C.,网织红细胞计数升高。,D.,骨髓红系高度增生,粒,/,红比下降。,E.,高胆红血素血症，以间接胆红素为主。,F.,血浆结合珠蛋白,(haptoglobin),、血红素结合蛋白,(hemopexin),减少，乳酸脱氢酶升高,。,医学课件,18,1、诊断标准和依据医学课件18,1,、诊断标准和依据,(2),血小板减少与出血倾向：,血小板计数常明显降低，血片中可见巨大血小板。,皮肤和,(,或,),其他部位出血

14、。,骨髓中巨核细胞数正常或增多，可伴成熟障碍。,血小板寿命缩短,。,医学课件,19,1、诊断标准和依据(2)血小板减少与出血倾向：医学课件,1,、诊断标准和依据,(3),神经精神异常：可出现头痛 性格改变，精神错乱，神志异常，语言、感觉与运动障碍、抽搐，木僵，阳性病理反射等，且常有一过性、反复性、多样性与多变性特征。,以上,3,项同时存在称为三联征。,(4),肾脏损害：表现为实验室检查异常，如蛋白尿，尿中出现红细胞、白细胞与管型、血尿素氮、肌酐升高等，严重者可见肾病综合征或肾功能衰竭。,(5),发热：多为低、中度。,医学课件,20,1、诊断标准和依据(3)神经精神异常：可出现头痛 性格改,2.

15、,辅助诊断根据,组织病理学检查可作为诊断,TTP,的辅助条件。取材部位包括皮肤、牙龈、骨髓、淋巴结、肌肉、肾、脾、肺等。异常表现为小动脉、毛细血管中有均一性“透明样”血小板血栓，,PAS,染色阳性。此外，尚有血管内皮细胞增生，内皮下“透明样”物质沉积 小动脉周围纤维化。栓塞局部可有坏死 但无炎性细胞浸润或炎性反应。分型有以下几种,。,医学课件,21,2.辅助诊断根据 组织病理学检查可作为诊断TTP的辅助,病理分型,(1),根据病程分型：,急性：起病快，治愈后至少,6,个月内不复发。,慢性：不能彻底治愈，病程长期迁延。,复发性：治愈后,6,个月内复发者。在,1,个月内复发为近期复发，,1,个月后

16、复发为晚期复发。,慢性与复发性病例约占病例总数,7.5%,。,(2),根据病因分型：,特发性：无特殊病因可寻，多数病例属此型。,继发性：有特定病因可寻，如妊娠、感染 癌症、药物等,。,医学课件,22,病理分型(1)根据病程分型：医学课件22,3.,诊断评析,(1),典型的,TTP,具备五联征：但不少学者认为只要具备微血管病性溶血性贫血，血小板减少和神经精神异常三联征就可诊断,TTP,，甚至有学者认为鉴于血栓性血小板减少性紫癜预后凶险，如具备微血管病性溶血性贫血和血小板减少，在排除了,DIC,等血栓性微血管病后，即应考虑血栓性血小板减少性紫癜，并尽快开始治疗。,医学课件,23,3.诊断评析(1)典型的TTP具备五联征：但不少学者认为,3.,诊断评析,(2)TTP,缺乏特异性实验诊断指标：只能综合临床表现和实验室检查所见，并除外其他血栓性微血管病后，才能做出诊断。在临床表现中，神经精神异常最具诊断意义，但其表现多样，且可为一过性 需仔细了解。,(3),诊断,TTP,时：应注意查找各种诱发因素，如感染、药物、免疫功能异常等，随着各类新药的不断问世，药物诱发,TTP,的报道逐渐增多，而且有些理